SEZER Fatma

Master I de Psychologie Clinique

Université Pierre Mendès France – Grenoble II

Année universitaire 2005-2006

RAPPORT DE STAGE

ASSOCIATION DE LA SAUVEGARDE DE L’ENFANT A L’ADULTE

SERVICE D’EDUCATION SPECIALE ET DE SOINS A DOMOCILE (SESSAD)

Directeur : Mr Erik BENLEVI

Référent de stage institutionnel

Mr Pascal Papelian

Psychologue clinicien

Docteur en psychologie

SESSAD de la SAUVEGARDE

Directrice de Recherche

Mme Marie Charavel

Psychologue clinicienne

Habilité à Diriger des Recherches

Laboratoire de Psychologie Clinique et Pathologique

Sciences de l’Homme et de le Société – UPMF – Grenoble II

TABLE DES MATIERES

LE CADRE INSTITUTIONNEL

LA NATURE DE MES INTERVENTIONS

A. ANAMNESE

Contexte familial
Dynamique familiale
Présentation de l’enfant

B. ANALYSE DU DOMAINE COGNITIVO-VERBAL ET PSYCHOMOTEUR

Au niveau éducatif
Au niveau scolaire
L’orthophonie
La psychomotricité

C. LES TESTS D’EFFICIENCE INTELLECTUELLE

Les données
L’interprétation

D. ANALYSE DES TESTS PROJECTIFS

Compte rendu du TAT
Compte rendu du Rorschach

E. CONCLUSION DU BILAN

ANALYSE DU SUIVI PSYCHOLOGIQUE

CONCLUSION GÉNÉRALE

ANNEXES

Le cadre institutionnel

Le Service d’Education Spécialisé et de Soins à Domicile, où j’ai fait mon stage, s’adresse à des enfants de 6 à 14 ans souffrant de difficultés d’adaptation scolaire et sociale et présentant une déficience intellectuelle légère souvent accompagnée de troubles mentaux associés et de troubles instrumentaux.

La création de ce service correspond à un besoin de proximité des soins par rapport au lieu de vie de l’enfant. Ce recentrage géographique, ainsi que le regroupement de plusieurs aspects de soins dans un même service, permet aux familles d’en appréhender la cohérence et d’amorcer plus facilement une alliance de travail.

L’établissement est rattaché administrativement à l’Institut Médico-Pédagogique « Le Barioz ». L’ensemble du dispositif est géré par l’Association Départementale de la Sauvegarde de l’Enfant à l’Adolescent.

Le cadre législatif et les conditions d’agrément et de fonctionnement de l’établissement sont fixés par le décret numéro 56-284 du 9 mars 1956 et les annexes dites XXIV revues en 1970 puis 1988 et 1989. L’ensemble des pratiques tient compte des exigences légales de rénovation de l’action sociale et médico-sociale du 2 janvier 2002, de la « Charte des droits et libertés de la personne accueillie ».

Le principe fondateur du SESSAD est constitué par la notion « d’aide à domicile » dans sa signification la plus large : parentale d’abord, mais aussi étendue à l’environnement personnel de l’enfant (lieu de loisirs, d’activité et de socialisation etc.…)

Le service propose un soutien à l’intégration scolaire par le biais d’une aide sur les plans psychomoteur, intellectuel et affectif ainsi que par l’accompagnement familial.

L’équipe pluridisciplinaire comprend le directeur, le médecin psychiatre, la chef de service, deux éducatrices spécialisées, l’orthophoniste, la psychomotricienne, l’institutrice spécialisée, le psychologue, l’assistante sociale et la secrétaire.

Le service travaille en partenariat avec les écoles primaires, les Sections d’Enseignement Général et Professionnel Adapté, les CLasses d’Intégration Scolaire, la Commission Départementale de l’Education Spéciale, les CMP et d’autres services.

L’évaluation des compétences et des difficultés de l’enfant établit par l’équipe permet de mettre en place le Projet Educatif Individualisé qui met en évidence les besoins de l’enfant, mais aussi ses zones de réussite. Un éducateur référent assume la coordination et le suivi du projet personnalisé de l’enfant tout au long de la prise en charge.

La nature de mes interventions

Lors de ce stage j’ai participé à différents temps institutionnels, à des prises en charge individuelles et de groupe, et adhéré à une démarche de formation à l’entretien familial. Le début de mon stage fut marqué par une courte période d’adaptation de mes connaissances en psychomotricité et en orthophonie aux caractéristiques de la population suivie.

Les réunions de coordination m’ont sensibilisée au travail au sein d’une équipe guidée par un même projet mais qui se différencie par sa pratique. Ces réunions permettent d’harmoniser le travail d’équipe et de préparer les réunions cliniques.

Les réunions cliniques m’ont permis d’appréhender les difficultés des enfants sous un regard plus global par l’intermédiaire de l’échange avec les différents professionnels. C’est à cette occasion que j’ai contribué à l’élaboration du projet personnalisé des enfants. Ce temps fut riche dans l’effort d’adaptation des différentes prises en charge aux besoins de l’enfant, dans la recherche d’orientation scolaire et d’adéquation du suivi familial.

J’ai également pu intégrer un groupe d’expression mené par l’éducatrice et l’orthophoniste. Ce groupe accueille trois enfants de l’IMP et deux enfants de la CLIS. Ces enfants présentent des troubles de la parole, de la communication et de la relation à l’autre. L’objectif de ce groupe est de donner aux enfants différents moyens d’expression, notamment à travers le langage « Makaton » (langue utilisant des signes), l’expression gestuelle et/ou corporelle.

Au sein de ce groupe, j’ai travaillé les notions de ce langage Makaton à partir de documents fournis par l’éducatrice formée à cette technique. J’ai pu mettre en pratique cette méthode lors d’interactions avec les enfants dans des jeux et des histoires brèves qui leur étaient racontées dans le but de les jouer dans un second temps. De plus, j’ai représenté un « moi auxiliaire » dans l’expression et dans le jeu, pour étayer le moi des enfants sur un plan narcissique et cognitif.

Ce stage m’a aussi donné l’opportunité de me joindre à une éducatrice dans le suivi familial d’une famille avec laquelle la prise en charge nécessitait un tiers dans la relation éducatrice/mère. Cette expérience m’a permis, dans un premier temps, d’enrichir mes connaissances cliniques dans le travail avec les familles, qui est repris dans la formation aux entretiens familiaux.

Dans un second temps, cet accompagnement fut la source d’illusions et de désillusions qui m’ont amenée à entrer dans le temps du patient et par là, à prendre de la distance par rapport à mon investissement et à mes attentes. En effet, j’ai pu me détacher de nos objectifs et être plus à l’écoute du rythme nécessaire à l’élaboration psychique des membres de la famille.

La formation aux entretiens familiaux représentait pour moi la possibilité de percevoir l’approche du travail en SESSAD de façon plus globale, tout en appréhendant plus précisément les différentes manières d’intervenir en fonction des travailleurs sociaux. Cela m’a permis de reconsidérer les entretiens familiaux auxquels j’avais participé, à la lumière de ces nouvelles données théorico-cliniques.

J’ai ainsi pu reprendre en compte les dimensions contre-transférentielles dans ma pratique, et plus précisément la notion d’empathie à travers le jeu de rôle.

J’ai aussi participé aux suivis psychologiques de six enfants présentant une déficience intellectuelle associée à des difficultés affectives. Lors de ces prises en charge, mes interventions ont consisté d’une part à tendre vers un travail de pare-excitation face à la surcharge pulsionnelle en mettant des mots sur les peurs et les fantasmes tout en respectant les défenses pour ne pas faire effraction. Ceci dans le but de les aider à investir l’espace de la pensée et une continuité de cette pensée d’une séance à l’autre.

La symbolisation est en effet mise en échec par cette instabilité et impulsivité.

Mes interventions se sont d’autre part orientées vers la mentalisation des conflits psychiques et la socialisation des pulsions.

Un temps était également réservé à l’analyse des mouvements contre-transférentiels perçus au moment des psychothérapies, ainsi qu’à l’étude des tests projectifs et cognitifs.

J’ai pu enfin prendre moi-même en charge une enfant de neuf ans dans le cadre d’un soutien psychologique. Ces rencontres font l’objet de l’étude de cas de la partie qui suit.

Etude de cas de Florence[1]

A. Anamnèse

Florence a 9 ans. Elle est en CLIS et vie avec ses deux parents. Sa mère a un fils d’un premier mariage âgé de 21 ans et qui vit en couple. Son autre frère a onze ans et il est en CM2.

a) Contexte familial

La grossesse de Madame s’est bien passée mais les deux derniers mois ont été difficiles puisqu’elle ne dormait « quasiment plus » la nuit.

L’accouchement a été déclenché 15 jours avant le terme. Lors de celui-ci, il est apparu qu’elle avait le côté du crâne plat, ce qui a nécessité l’intervention d’une ostéopathe. Elle avait aussi un angiome abdominal qui a été opéré en deux fois quand elle avait 6 ans.

A 18 mois, les parents se sont rendus compte que leur fille ne se faisait comprendre que par des gestes. Inquiets, ils ont alors consulté leur médecin généraliste, qui les a rassurés.

En moyenne section, qu’elle redouble, la maîtresse conseille une prise en charge orthophonique. Elle est alors suivie en CMP par une psychomotricienne. Cette même année, Madame traverse une phase dépressive.

A sept ans, Florence rentre au CP mais elle a des difficultés de concentration qui nécessitent la prescription de Ritaline ^R.Puis, à 8ans, après une forte insistance des parents en faveur d’une prise en charge, Florence entre en CLIS avec une prise en charge SESSAD.

b) Dynamique familiale

La famille Perini voit souvent les sœurs de Monsieur et leurs enfants. Madame est fille unique et n’entretient aucune relation avec son père qui est le seul grand parent en vie dans la famille.

Le fils aîné de Madame vit à une trentaine de kilomètres de sa mère. Les relations entre Madame et son fils furent tendues pendant quelques mois ; elle dit qu’à l’heure actuelle les relations se sont apaisées mais on observe néanmoins un discours teinté de reproches à l’égard de sa belle fille. Elle manifeste par cela une certaine ambivalence.

A l’âge de 9 ans, Monsieur fut mis en pension par ses parents et il vécut la séparation comme injuste et ce fut une déchirure.

Madame vécut chez sa tante jusqu’à ses 9 ans où elle dû retourner chez sa mère. Celle-ci était pour elle une étrangère et la séparation d’avec la tante fut douloureusement vécue. Aujourd’hui, Madame n’a toujours pas pris contact avec son père.

A la maison, Florence prend beaucoup de place car elle souhaite décider et maîtriser même ce qui ne la regarde pas. A côte de cela, elle est très attachée à sa mère au point de l’appeler très souvent quand elle travaille et ne peut pas faire d’activité ou jouer sans la présence de l’adulte.

c) Présentation de l’enfant

Florence est une petite fille agréable. Sa présentation vestimentaire est toujours très soignée en opposition à la manière dont elle se tient : « molle », affalée et non assise véritablement. On peut noter ici une certaine régression par sa position mais à la fois un contrôle et une importance donnée à l’image de soi.

Lors des premiers examens, il y a un an, elle était ravie d’être là et demandait si elle pouvait revenir. Puis, lors des derniers examens, elle était toujours enchantée et participative. Seulement ses difficultés de langage sont un grand frein à la compréhension. Lorsqu’on insiste, elle se décourage et abandonne ou s’énerve.

Par la suite, dans sa prise en charge, c’est une enfant qui par son désir de maîtrise crée chez l’autre un sentiment d’agressivité. Ses difficultés de langage sont aussi utilisées par Florence comme un moyen pour rester enfant puisqu’elle parle « comme un bébé » et on peut avoir tendance à la tenir pour plus responsable qu’elle ne l’est. Seulement, les difficultés dues à sa dyslexie sont bien présentes.

D’autre part, nous avons du mal à nous attacher et quelque fois à être empathique car elle ne nous permet pas cette accroche. La question du lien à l’autre apparaît donc problématique.

B. Analyse du domaine cognitivo-verbal et psychomoteur

a) Au niveau éducatif

Florence a des difficultés de décentration, elle doit apprendre à écouter les autres et à être avec eux. Depuis sa prise en charge éducative, elle a pris confiance en elle et ne s’isole plus mais sa motivation est encore aléatoire, ce qui l’amène à passer du dynamisme à la passivité et vice et versa.

b) Au niveau scolaire

Elle a développé ses capacités de concentration et de compréhension des consignes. Ses difficultés se situent au niveau de l’articulation et des phrases mal construites. D’autres part, l’apprentissage des sons complexes et la discrimination auditive lui sont difficiles, ce qui rend délicat l’apprentissage de la lecture. Enfin, les repères temporels ne sont pas encore acquis.

c) L’orthophonie

Florence maîtrise bien la combinatoire des consonnes et des les voyelles néanmoins, certaines combinaisons déjà vues ne sont pas encore assimilées et il reste des progrès à faire dans la correspondance graphèmes-phonèmes et dans la lecture de mots à plusieurs syllabes.

D’autre part, les troubles dyspraxiques et dysphasiques entravent sa communication verbale.

d) La psychomotricité

Florence est ici plus authentique dans la relation, participante et persévérante. En raison de sa tenue défensive sur le plan émotionnel, dans les jeux, son mouvement manque de fluidité et de précision.

Il lui est difficile d’aborder verbalement, ou avec un support, les différences corporelles sexuées et d’autant plus l’évolution physiologique liée à l’adolescence.

C. Les tests d’efficience intellectuelle

a) Les données

Données du WISC III : passation du 29/09/2004.

Age réel : 7 ans et 8 mois.

QI Verbal : 79

QI Performance : 107

QI Total : 91

Données du K ABC : passation du 30/01/2003.

Triangles : âge de développement : 7ans

Vocabulaire : âge de développement : 5ans* (mais supérieur à 6ans si on ne tient pas compte du manque du mot).

Personnages et lieux connus : âge de développement : 3 ans et 3 mois** (mais 5 ans et 3 mois si on ne tient pas compte du manque du mot).

Devinettes : âge de développement : 5 ans

* : troubles modérés

** : troubles plus sévères

b) L’interprétation

Le QI verbal étant inférieur de 28 points au QI performance, nous avons alors travaillé à partir du scater.

Les subtests verbaux.

Le subtest Similitude est réussit, ce qui éloigne toute suspicion de déficience intellectuelle vraie même si le subtest Cube est échoué.

(Cf. : Annexe 2 : Interprétation détaillée des tests d’efficience intellectuelle)

Nous observons que Florence a un QI verbal subnormal avec une homogénéité dans la faiblesse des subtests verbaux. Les résultats du K-ABC tendent aussi vers ces troubles dans le domaine verbal.

Ses difficultés rappellent sa dyslexie mais aussi des questions de désinvestissement du monde extérieur, relationnel qui nous amènent à la question d’une éventuelle dépression ou de traits psychotiques.

Ses difficultés de mémoire et d’intelligence cristallisée vont aussi dans le sens d’une étiologie dyslexique mais aussi déficitaire.

Les subtests de performances

Le QI performance de Florence est de 107, ce qui représente une assez bonne moyenne. Cependant, les subtests ne sont pas homogènes. En effet, Arrangements d’Images est fortement réussi alors que Code est Cubes sont échoués.

Malgré un QI Performance de 107, les subtests montrent des difficultés liées à la dyslexie comme les troubles mnésiques, grapho-moteur, de concentration, du traitement séquentiel et des difficultés spatiales et de latéralisation.

Néanmoins, quand le matériel le permet, Florence peut compenser ses difficultés par un traitement simultané et avec un matériel représentatif.

Cependant, des difficultés affectives telles que le sentiment d’insécurité, la fantasmatique d’abandon, la question dépressive et la problématique d’identification génitale sont à confirmer avec les épreuves projectives.

D. Analyse des tests projectifs

a) Compte rendu du TAT

Procédés du discours

(Cf. : Annexe 3 : Protocole du TAT)

Malgré une entrée le plus souvent immédiate dans l’expression, et un début de conflictualisation, l’ensemble du récit est placé sous le signe de la rigidité et de l’évitement du conflit.

Il y a un contraste frappant dans l’utilisation des procédés entre l’abondance des B1 (investissement de la relation) et la masse des procédés d’inhibition qui viennent tous deux verrouiller l’expression interpersonnelle et pulsionnelle.

On remarque aussi l’importance des procédés B1 en lien avec les procédés CM1 (accent porté sur la fonction d’étayage de l’objet – Appel au clinicien) faisant glisser les relations interpersonnelles sur un versant d’étayage et de problématique de perte d’objet.

Enfin, on constate que l’évitement du conflit en tant que défense n’est pas toujours efficace puisqu’on observe l’émergence de procédés primaires concernant les questions des repères identitaires.

Problématique

L’attachement à la réalité extérieure et l’inhibition sont là pour assurer qu’il ne se passe rien, tant au niveau de l’agressivité que de la sexualité malgré une très légère érotisation des relations.

On perçoit des éléments œdipiens avec un désir de rapproché d’avec le personnage du sexe opposé et de disparition du personnage du même sexe. L’identification à une mère, dans sa double dimension de femme et de génitrice, semble à priori possible mais on aperçoit vite des difficultés identitaires et d’élaboration de la position dépressive liée à l’angoisse de séparation. Ceci ralentissant le passage à une position plus évoluée.

En définitive, on peut dire que les difficultés à élaborer la position dépressive s’articulent avec la quête d’une relation d’étayage. Alors, faute d’avoir introjecté l’objet absent, Fiona a besoin de l’objet réel externe afin de colmater le vide interne.

b) Compte rendu du Rorschach

(Cf. : Annexe 4 : Protocole du Rorschach)

Son comportement durant la passation

Florence arrive détendue et souriante. Face aux planches, elle entre directement dans l’interprétation et joue le jeu des associations après un temps d’adaptation. Toutefois, on observe de la restriction puisqu’elle ne donne que 15 réponses. D’autres part, la fatigabilité se fait vite ressentir et ses difficultés d’élocution deviennent un frein à la communication et à la compréhension.

La plupart des planches commencent par un questionnement dont on ne sait pas s’il est adressé au clinicien ou si elle pense à voix haute. Il nous donne l’impression qu’il comble le silence du temps où elle réfléchit, comme une difficulté à supporter le vide. On retrouve ce comportement tout au long du protocole où elle prend les planches dans les mains, les touche et interpelle le clinicien dans une demande d’étayage.

Le psychogramme quantitatif

Avec 15 réponses et une passation en 10 minutes, il est difficile d’interpréter ce Rorschach. En effet, on peut observer une grande inhibition avec une tentative de contrôle qui laisse échapper quelque fois une certaine agressivité.

(Cf. : Annexe 5 : Le psychogramme et Annexe 6 : Analyse détaillée du psychogramme).

A travers le Rorschach, on peut constater que Florence est une enfant impulsive mais très inhibée qui demande beaucoup d’étayage à l’adulte.

Elle reste dans une perception globale pour éviter de projeter ses affects. Ce contrôle amène un désintérêt du réel, ce qui la met en difficulté dans l’adaptation sociale. Cependant, ce contrôle des affects échoue et laisse apparaître des difficultés d’identification sexuelle et une agressivité sous-jacente présente notamment dans une planche renvoyant à l’imago maternelle.

On aperçoit à la fois un grand besoin d’étayage et une relation d’objet marquée par l’analité dans ses comportements d’opposition et d’agressivité.

Par un TRI intratensif pur et un RC supérieur à la norme, on voit bien que Florence a une vie intérieure tourmentée mais l’inhibition vient freiner toute expression des affects.

E. Conclusion du bilan

Nous avons donc vu que Florence traite l’information de manière simultanée et globale et qu’elle a besoin d’un matériel représentatif car l’élaboration abstraite reste encore difficile. Ses difficultés de dyslexie la freinent sur un plan cognitif et des éléments dépressifs viennent aussi diminuer sa motivation et sa combativité qui amènent à un désintérêt scolaire et relationnel.

Concernant la problématique affective, malgré un grand contrôle, on aperçoit des difficultés d’élaboration de la position dépressive accompagnées d’une forte demande d’étayage.

On retrouve deux mouvements opposés chez Florence : d’un côté un besoin d’étayage et une identité pas complètement différenciée de l’imago maternelle (même si le complexe d’œdipe semble être entamé) et d’un autre côté un mouvement d’opposition et d’agressivité dans la relation. Ce mouvement ne s’inscrit pas dans une dynamique de différenciation mais plutôt de contrôle, de maîtrise de l’autre afin d’amenuiser son angoisse.

Florence n’est pas organisée selon le modèle de la psychose car malgré ses difficultés d’identité et de repères, elle reste adaptée à la réalité tout en étant dans la relation à l’autre et en y éprouvant du plaisir.

Cependant, on peut constater une déficience intellectuelle subnormale avec des troubles dyslexiques et d’intelligence cristallisée. Sur un plan affectif, la problématique d’abandon accompagnée de difficultés de séparation nous oriente vers une organisation état limite avec un versant névrotique.

Ainsi, nous proposons la prise en charge suivante :

Sur le plan éducatif : un soutien à la socialisation par des jeux en groupe permettant de l’amener à la coopération tout en utilisant de manière plus adaptée son esprit de compétition.
Sur le plan scolaire : l’aider dans l’apprentissage de la lecture.
Sur le plan de l’orthophonie : il faudrait soutenir l’apprentissage des correspondances graphèmes-phonèmes et la lecture de mots à plusieurs syllabes.
Sur le plan psychomoteur : Florence a besoin d’être encadrée pour apprendre à être à l’écoute de son ressenti et de ses émotions pour faire le lien avec ses actes.
Sur le plan psychologique : nous conseillons une psychothérapie pour qu’elle puisse élaborer la séparation avec l’objet maternel et arriver à poser des repères identitaires adaptés.

Analyse du suivi psychologique

Suite au bilan, sur le plan psychoaffectif, un suivi psychologique individuel est proposé à raison d’une séance par semaine pour l’aider dans le processus d’individuation et de séparation. Cette prise en charge s’accompagne d’entretiens familiaux mensuels.

Lors de la première séance, son dessin laisse apparaître ses difficultés majeures : une confusion des identités (elle commence par se dessiner et indique ensuite que c’est sa maman. Puis elle dit dessiner son frère, mais non, c’est finalement son père). Ensuite, elle se dessine accolée à sa mère, avec des jambes dessinées d’un trait incertain et repris. On peut y apercevoir les difficultés de séparation. Son corps penché vers sa mère montre aussi son besoin d’étayage.

La thématique de jeu des premières séances s’inscrit autour des pulsions orale et anale : elle a un bébé qui a toujours faim et qu’il faut très fréquemment changer. Elle répète inlassablement qu’elle a fait « pipi et caca ».

Ceci provoque chez moi, avec le temps, de la lassitude et de la colère. Lors d’une séance d’analyse de la pratique, on a pu constater mon désir éducatif de vouloir à tout prix la « séparer » et je dirais même la « réparer ». C’est face à ce contre-transfert qu’elle a dû, entre autre, entrer dans la répétition d’un jeu quasi identique avec une telle régression au stade anale.

D’autre part, ma colère était aussi liée à son désir de maîtrise. Ayant besoin de l’adulte, il est nécessaire pour elle de maîtriser la relation pour se sentir sécurisée et non abandonnée. Ce comportement de maîtrise est aussi présent dans la question du « paiement des séances » : il lui est difficile d’apporter un dessin par séance (pur l’aider à effectuer une activité sans l’étayage permanent d’un adulte et lui permettre de penser à la séance à venir et pour la responsabiliser aussi, nous lui avions demandé de payer ses séances par un dessin).

Une fois que je me suis détachée de cet objectif éducatif, Florence a laisser émerger un désir de séparation. J’ai alors, une fois de plus, constaté l’importance de la dynamique du transfert et du contre transfert dans une thérapie.

Ce désir de séparation se manifestait dans le jeu par une envie de vivre, non plus avec sa mère, mais avec sa grande sœur. Elle entretient aussi une relation fusionnelle avec sa grande sœur mais l’évolution est dans son acceptation que les parents puissent vivre ensemble sans le bébé qu’elle était. Je dis qu’elle « était » car à présent elle accepte de ne plus avoir un an. Cette évolution est aussi liée au suivi familial où le père tente de reprendre une place de père mais aussi de mari puisque la libido amoureuse était très abaissée depuis la naissance des enfants.

Ainsi, une coalition éducative se crée entre les parents qui prennent aussi conscience des difficultés de séparation de leur fille et qui peuvent aussi parler de leur propre vécu de la séparation.

Ce désir de séparation de Florence est accompagné d’ambivalence : elle veut à la fois être indépendante et avoir des responsabilités qui ne sont pas de son âge mais en même temps, elle adopte un comportement souvent régressif.

Dans les deux cas, ce n’est pas adapté : elle décide de jouer un bébé d’un an qui vit seul dans une grande maison mais à côté de cela, on observe des passages à l’acte (elle fugue ou fait emmener sa mère en prison) pour punir sa maman qui veut se séparer.

Il y a alors dans le jeu son désir de fusion qui crée chez moi une envie de la repousser, à laquelle je suis attentive pour éviter d’accentuer son angoisse d’abandon. Ces mouvements fusionnels joints aux mouvements de maîtrise ne laissent pas de place à l’autre et par là au désir de l’autre non plus. Ceci a eu pour effet, dans les premiers temps de sa prise en charge au SESSAD, la présence de difficultés d’accrochage affectif.

Pour finir, nous proposons de continuer la prise en charge psychologique afin de soutenir ce travail de séparation et d’individuation.

Conclusion générale

L’expérience de ce stage m’a confirmé l’idée qu’il faut prendre en compte l’ensemble des données dans l’analyse et la résolution d’un problème. Concevoir les difficultés d’un patient sous un seul angle n’est pas aidant, voire peut renforcer les difficultés.

Sur le plan de la pratique, le travail avec une équipe pluridisciplinaire amène ce fonctionnement et cette ouverture qui laisse plus de place au patient en tant qu’être et non uniquement en tant que « patient ».

J’ai particulièrement apprécié être intégrée dans une telle équipe de travail : cette diversité d’approche m’a permis de percevoir la dynamique institutionnelle et me sentir mieux contenue en tant que stagiaire au sein de l’institution. Nous pouvons alors supposer que les familles prises en charge par de cette structure peuvent ressentir le même sentiment unifiant.

Dans le cheminement de ce stage, j’ai été confrontée à différents sentiments. Commençons par ma désillusion. J’ai pu accéder à l’idée qu’on ne peut pas aider une personne si elle n’en exprime pas la demande. Certes, nous l’avions étudié à l’université mais je ne l’avais pas vécu. Il ne m’a pas été évident de « lâcher » cette position de toute puissance : une sorte « d’aide à tout prix », car elle faisant écho à des questions d’ordre narcissique : « suis-je capable ?, vais-je être une bonne psychologue ? …». Suite à une période de doutes et de remises en question, j’ai pu surmonter cet épisode notamment avec l’analyse de la pratique et l’étayage de mon maître de stage.

J’ai appris aussi à être plus méthodique dans mon analyse des tests d’intelligence et projectifs. Le ressenti ne suffit pas et jusqu’à présent, je m’y fiais trop, occultant la dimension objective de ces épreuves. L’obligation de m’immerger dans la théorie et dans l’analyse des bilans m’a permis de concevoir ces outils comme un support intéressant. Je n’oublie cependant pas qu’ils peuvent être une aide dans ma réflexion et non une base unique de celle-ci.

L’analyse de notre pratique lors du temps commun avec les autres stagiaires, et notamment de nos mouvements contre transférentiels a affiné mon écoute des mouvements psychiques chez les enfants et les adultes. J’ai ainsi pu percevoir dans les suivis la part de mes propres mouvements psychiques et de là mes points sensibles et mes défenses.

Dans le déroulement de ce stage, j’ai senti que j’avais une meilleure confiance en moi, sans doute liée à un abaissement des exigences que j’avais en début d’année. Ce stage m’a aussi permis d’approfondir mes connaissances théorico-cliniques de l’enfant et de la famille également mais surtout, j’ai pu me mettre en situation réelle dans le suivi psychologique que j’ai mené, ce qui m’a renforcé dans mon désir de devenir psychologue clinicienne. J’ai pu appréhender l’importance de la dimension institutionnelle dans le travail du psychologue clinicien, celle-ci permettant de soutenir et de « donner corps » à l’approche individuel de chaque membre de l’équipe et d’engendrer une cohérence.

Pour finir, par rapport à la déficience, cette expérience m’a surtout permis d’envisager la déficience intellectuelle sous un angle plus ouvert. Concevoir la déficience, d’un point de vue psychodynamique, en tant que processus défensif, m’a intéressé et j’ai pu constater l’apport d’une telle perception sur les moyens mis en œuvre pour entreprendre les soins donnés aux enfants et l’aide apportée à leur famille.

ANNEXES

ANNEXE 1 : Tableau récapitulatif de l’anamnèse

Années scolaires	Age de l’enfant (ans)	Evénements familiaux	Difficultés rencontrées par l’enfant	Prise en charge	Scolarité	Traitement et suivi médical
1996-1997	1ers mois	Angiome, crâne plat				Chirurgie et Ostéopathie
1997-1998	1	Les parents remarquent un retard de langage				Médecin généraliste qui n’a rien décelé
1998-1999	2
1999-2000	3				Petite section de maternelle
2000-2001	4				Moyenne section de maternelle
2001-2002	5			Suivi en CMP (psychomotricité et rencontres régulières de la famille).	Moyenne section de maternelle
2002-2003	6	De mars 2002 à mai 2003, Madame traverse une dépression		Arrêt de la prise en charge fin juin	Grande section de maternelle	Mai 2003, première opération de l’angiome.
2003-2004	7				Sept. 2003 à nov. 2003 : CP Nov. 2003 à juin 2004 : 3 semaines en grande section de maternelle puis CP avec activités de grande section	Prescription de Ritaline^R
2004-2005	8			Prise en charge SESSAD	CLIS

ANNEXE 2 : Interprétation détaillée des tests d’efficience intellectuelle

Les subtests verbaux du WISC

Ils sont plus ou moins homogènes en étant inférieurs à la moyenne des enfants de son âge, sauf Similitude qui est bien réussi.

Son QI verbal reste subnormal mais on aperçoit des difficultés en abstraction verbale.

La faible réussite au subtest Vocabulaire nous amène à constater :

Un désintérêt face au monde scolaire, ce qui est confirmé par un score bas au subtest Information.
Un désintérêt face au langage relationnel donc face à la communication au niveau du groupe, ce qui est travaillé avec l’éducatrice.
Des difficultés dans le langage oral, ce qui peut être en lien avec ses troubles dyslexiques.
Des difficultés de mémorisation, toujours dû à sa dyslexie, qui freinent l’acquisition des connaissances.

Les subtests Information, Arithmétique et Vocabulaire sont bas, ce qui suggère des soucis de mémoire à long terme. Mais n’arrive-t-elle pas à encoder ou à récupérer ? Et le score du subtest Arithmétique est aussi bas, ce qui nous amène a constater des difficultés :

de mémoire auditive à court terme
de raisonnement quantitatif
de traitement séquentiel (que soutient l’échec au subtest Code).

Ces difficultés nous renvoient encore aux conséquences de sa dyslexie.

Concernant la faible réussite aux subtests Information et Compréhension, Fiona montre peu d’intérêt pour le monde extérieur et a une attitude d’opposition face aux conventions sociales.

Ensuite, le faible score aux subtests Information, Arithmétique, Vocabulaire et Code nous permet de dire qu’il y a un faible investissement de la scolarité soit par suite d’investissement trop intense de l’angoisse ou d’une fantasmatique archaïque, soit par immaturité affective ; les deux pouvant s’intriquer.

Enfin, le subtest Similitude est fortement investi, peut être parce que ce subtest est indépendant du culturel et du scolaire ? On peut aussi émettre l’hypothèse que c’est une tentative de l’enfant pour maîtriser les choses qui l’environnent dans des catégories propres, donc par là, elle manifeste ses capacités à produire des pensées catégorielles. On peut aussi se demander si elle n’éprouve pas des difficultés à se situer dans son environnement relationnel, ce qui justifierait le renforcement de l’utilisation de ses capacités à titre de réassurance. C’est souvent le cas chez les enfants insécurisés.

Concernant le K-ABC, les subtests Personnages et Devinettes sont échoués car ils font appel au verbal qui est un lieu de difficultés de l’enfant.

Les subtests de performance du WISC

Le subtest Arrangement d’Images est fortement investi, on peut alors s’orienter vers deux hypothèses :

un effort pour se situer dans le temps présent par rapport à un temps passé ou futur immédiats, tel qu’on peut le rencontrer chez des enfants ou des adolescents insécurisés et peu structurés.
un surinvestissement du système d’adaptation aux autres, généralement destiné à éviter un fantasme d’abandon plus ou moins intense, et à le camoufler par une façade syntone et séductrice.

Habituellement, les personnes dyslexiques souffrent aussi de problèmes de latéralisation et d’orientation spatio-temporelle mais Flaurence ne présente pas ces difficultés.

D’autres part, ce subtest est peu réussi par les déficients intellectuels donc ceci nous pousse de plus en plus à éloigner le diagnostic d’une déficience pure. Et il est aussi bien réussi car il correspond bien au mode de traitement d’information de Florence : simultané avec un matériel représentatif.

Ensuite, l’échec au subtest Code met en évidence plusieurs difficultés de Florence :

ce subtest demande de la rapidité, de la concentration et de la mémoire ; seulement Florence ne peut en fournir à cause de ses difficultés liées à la dyslexie.
les soucis graphomoteurs.
l’absence de combativité, de motivation et du désir de réussir en lien direct avec sa problématique d’identification primaire. Florence n’est pas en mesure d’entr’apercevoir la problématique d’identification génitale indispensable aux prémices pour désirer réussir.

Puis, l’échec au subtest Cube peut à nouveau nous faire pencher vers la déficience intellectuelle mais on voit surtout qu’il est question de difficultés pour analyser les figures et les reconstruire dans un espace tridimensionnel. Ce subtest fait appel à un traitement séquentiel et spatio-temporel dont elle est pour l’instant incapable à cause de ses troubles dyslexiques.

L’échec à ce subtest pointe aussi les troubles moteurs (lenteur et imprécision du geste) liés à la dyslexie. D’autre part, Florence fait ici des erreurs typiques de dyslexiques : orientation erronée des cubes, inversion des directions, nombreuses hésitations, et difficultés à saisir rapidement le nombre de cubes nécessaire à la construction.

Cependant, elle réussit l’épreuve Triangle du K-ABC (à l’âge de 6ans et un mois) et a même un an d’avance. Alors nous pouvons nous demander si elle a chuté en performances ou si c’est la différence de matériel qui entre en ligne de compte. L’un fait appel à la bi-dimension et l’autre à la tri-dimension ; les triangles sont dissymétriques et plats alors que les cubes ont un volume et sont symétriques.

Enfin, on peut mettre en évidence des difficultés de structuration spatiale et de latéralisation. Toutefois elle réussie à Assemblage d’Objets qui fait aussi appel à la structuration spatiale et à la latéralisation. Pourquoi cette différence ? Cube est échoué car il est un modèle non représentatif alors que dans Assemblage d’Objets, on a un modèle représentatif. On peut alors constater des difficultés de représentation mentale et d’abstraction qui ne lui permettent pas de combler les manques liés à la dyslexie.

Le traitement visuo-spacial est efficient puisque les subtests Complément d’Images, Assemblage d’Objets et Arrangement d’Images sont réussis.

ANNEXE 3 : Protocole du TAT

Planches	Temps de latence (sec.)	Temps total (sec.)	Interprétation
1	10	30	(Elle prend la planche dans ses mains) C’est un petit garçon…C’est un petit garçon qui …Voilà ! ( ?)*. Est pas content… parce qui a une voiture. C’est son papa peut être qu’il lui a offert une voiture. Voilà.
2	5	55	C’est une madame avec un monsieur derrière. C’est une madame avec un monsieur derrière et un cheval. C’est un champs. ( ?). Y’a deux madames, un garçon. Un garçon, un champ, et un cheval et des livres à la main. Voilà. C’était une fille, voilà.
3 BM	0	30	C’est une fille qui pleure son…parterre et sa tête est sur son lit et voilà ! Est grande cette fille, et voilà ! (En attendant la planche suivante, elle chantonne)
4	0	60	Oula ! ! C’est un homme avec une femme, avec deux femmes (elle se balance).Heu… voilà. C’est tout. Heu… ( ?). C’est un homme avec une femme et l’autre est derrière lui et dansé. Voilà. (En attendant la planche suivante elle demande à qui est le ballon dans le bureau).
5	0	60	Cest une fille…s’appelle sait pas comment, avec un pot de fleurs avec des livres. Heu… une armoire et un machin pour ranger ses livres, avec une table. Voilà ! ( ?). Sais pas.
6 GF	0	35	C’est une fille qui parle à un garçon. Le garçon a une cigarette dans sa bouche, heu…Là, y’a un meuble à côté de la fille. Y’a un meuble voilà ! Heu… Sais pas plus.
7 GF	0	50	C’est une petite fille avec sa maman et qui fait ses devoirs et la petite fille porte un bébé dans sa main et …est sur le canapé et voilà. Et sa maman dans sa main porte un livre et voilà… Hopla !
9 GF	0	40	Y’a une petite fille court avec sa maman. Là, regarde derrière un arbre avec un livre dans sa main et voilà ! En sais pas plus de choses ! ( ?). Non sais pas.
10	0	20	C’est une maman qui fait bisous à sa fille et sa fille fait un câlin à sa maman. Voilà ! (elle commence à se fatiguer donc le clinicien l’encourage).
11	5	40	C’est quoi ? Un pont ! Avec un garçon (petit élément à gauche) qui court, voilà ! Et un monsieur, voilà ! Et un monsieur porte un sac, une canne, voilà ! Je sais pas plus de choses. (elle regarde la pendule et demande : « il est 6 heures ?»)
12 BG	0	45	Un arbre avec un bateau avec de l’eau voilà. (Elle regarde les photos du calendrier)
13 B	0	45	Un petit garçon est assis au bord de la porte d’entrée parce que c’est un méchant. (Pourquoi est – il méchant ?) Y’en a qui sont méchant avec lui et lui méchant avec eux ; Voilà !
19	0	40	Alors des … maisons devant qui tournent (car elles sont rondes). Et voilà ! ( ?). Avec la route (devant) , de l’herbe. (Elle se fatigue donc le clinicien la motive pour finir).
16	0	45	Y’a rien ! (elle rit) Y’a rien. Y’a rien. (retourne la planche) Y’a rien. Pourquoi y’a rien ? Oh ! Faut faire un dessin ? Faut faire un dessin ? Pourquoi ? (elle tourne la planche) Y’a pas.

* : Intervention du clinicien

Observations

Petite fille sympathique mais ses difficultés de langage font qu’on ne la comprend pas aisément. Nous n’avons pas interprété toutes les répétitions de phrases ou de mots car elles font parties de ses troubles du langage. D’autres part, c’est une enfant qu’on fait souvent répéter de part les difficultés de compréhension.

Enfin, le facteur de fatigabilité n’est pas non plus à interpréter uniquement comme un élément projectif mais il faut aussi le considérer au vue de ses troubles dysphasiques.

ANNEXE 4 : Protocole du Rorschach

Planches	Réponses
I TL * : 0 TR ** : 25	Un papillon … heu … y a ses ailes ici, avec les yeux ici (touche la planche). Et là les pinces (touche la planche). C’est tout.
II TL : 0 TR : 70	(Prend la planche dans ses mains) C’est quoi ça ? Un chat ? C’est quoi ? Je ne sais pas moi. Euummm (touche) Avec les yeux ici. C’est un chat car là c’est la langue. Sa langue et son nez ici (touche pour montrer) et sa bouche. Voilà.
III TL : 0 TR : 60	Hein ? C’est quoi ? (prend la planche dans ses mains). C’est « quipollande » (à l’enquête, elle dit ne plus s’en souvenir et dit finalement que c’est un ballon). Non, c’est une fille, là c’est ses jambes, là c’est sa tête. Un ballon ici. Et voilà !
IV TL : 0 TR : 50	Je ne sais pas (elle prend la planche dans ses mains). Un oiseau. Ca c’est ses œils, avec les ailes, la tête ici, son bec, ses pieds, son … ses fesses et voilà !
V TL : 0 TR : 60	C’est un … C’est un oiseau parce que là un bec, une tête et c’est les pieds et là, c’est un « fauquène » (malgré l’enquête nous n ‘avons pas pu comprendre ce qu’elle voulait dire. Elle montre les ailes sur le côté. Elle tape la planche sur la tranche, sur la table).
VI TL : 0 TR : 60	C’est à l’envers ou pas ? (elle tourne la planche puis la retourne) C’est quoi ? Un poisson chat. Un poisson chat parce que là, c’est ses moustaches, (puis elle montre le reste du corps). Ces machins, je ne me rappelle plus comment ça s’appelle. Ces machins, je en me rappelle plus comment ça s’appelle et là c’est son cœur. (elle tape la planche sur la table). Voilà !
VII TL : 0 TR : 80	C’est quoi ? (elle prend la planche). Hum… des « saquins » (à l’enquête, elle dit qu’ils viennent d’Afrique, c’est un bonhomme. Nous en concluons que ce sont des africains) en « faucane » (elle montre la symétrie). Là c’est ses pieds et le cul qui crache de l’eau, et le cul qui crache de l’eau. (elle regarde dans le vide puis l’examinateur). Heu… voilà !
VIII TL : 0 TR : 30	C’est quoi ? (elle prend la planche dans les mains). Des « kik » (à l’enquête on en déduis des pics). Y’a un garçon qui met ses pieds sur les criques. Et là, c’est un papillon en « kakui ». Voilà !
IX TL : 0 TR : 30	C’est … (elle prend la planche dans ses mains). C’es une femme qu’est enceinte. Elle est en femme, elle est enceinte (à l’enquête, elle ajoute : « non c’est une sorcière en orange »). Et là, c’est un papillon en rose. Voilà !
X TL : 0 TR : 15	Ké ! C’est un feu d’artifice. C’est un feu d’artifice avec des gens. C’est tout voilà !

* : Temps de latence en secondes.

** : Temps de réponses en secondes.

ANNEXE 5 : Psychogramme

Nb de réponses : 15

Refus : 0

Temps total : 10 minutes

Temps moyen par réponses : 32 secondes

Temps moyen de latence : 0

Localisation

Déterminants

Contenu

Nbre

Somme des F

F+

F-

F+ %

F+/-

Dbl

Elem

Kan

Frgt

Ban : 2

Kob

Obj

Anat

Géo

Plante

Abstr

FClob

ClobF

Clob

T. Appr.	G D Dd Dbl Do	Elem. Quantitatifs
T.R.I	1 K > 0 C	Chocs	/
F. Compl.	O E > 1 Kp	Eq. Choc	/
RC %	40 %	Persév.	/
		Rem. Sym.	/
		Rem. C.	/
Choix +	Non demandé	Crit. Subj.	/
Choix –	Non demandé	Crit. Subj.	/
		Descriptions	/
		Retournements	/

ANNEXE 6 : Analyse détaillée du psychogramme

Les réponses G

Elles sont très élevées, ce qui marque un faible investissement cognitif et un besoin d’apparaître dans la norme. Elle a une perception globale de la planche, ce que l’on retrouve dans les tests d’efficience intellectuelle par un traitement simultané de l’information.

Tous les G sont accompagnés d’un déterminant formel donc il y a peu d’investissement personnel mais un mode de penser porté à la généralisation. Ainsi, elle prend peu de risque d’être confrontée à l’echec. Seulement, il y a quasiment autant de GF+ que de GF- donc l’effort de contrôle des affects n’est pas toujours efficace.

Les réponses D

Florence a un D% bas donc on peut dire qu’il y a un désintérêt avec une difficulté dans l’élaboration sociale et une activité intellectuelle et d’analyse utilisée à minima.

La norme voudrait deux à trois D pour un G ; Florence utilise autant de G que de D. On peut alors constater une inhibition de l’effort intellectuel puisque les D sont souvent associés à des déterminants formels. Ainsi, Florence peut rester loin de l’expression des émotions.

Les déterminants formels

On obtient un F% très bas. Nous pouvons supposer qu’il s’agit d’une grande tentative de maîtrise de la saisie perceptive pour une mise à distance des effets émotionnels. Cependant, le F+% est bas donc le contrôle des affects est échoué. On a l’impression qu’il n’y a pas de conflit apparent mais il y a tout de même quelques dérapages qui laissent échapper une certaine agressivité.

Les réponses K

Le peu de réponses kinesthésiques indique la faible place laissée à l’imaginaire. Il n’y a que deux kinesthésies : l’une est négative et l’autre renvoie à la pulsion anale par de l’agressivité.

Les kinesthésies ont un contenu humain donc on peut parler d’identification, seulement, ils renvoient à une image masculine. Donc, le Moi est encore fragile face à la problématique identitaire et les questions sur la sexualité ne sont pas encore résolues.

Les contenus

Les contenus sont majoritairement en Humain et Animal et il y a peu de variété qui signe une pauvreté imaginaire.

Le type de résonance intime

Florence a un TRI intratensif pur qui est confirmé par la formule complémentaire. Ainsi, elle n’exprime pas sa vie intérieure qui n’est pas moins pauvre puisqu’elle a un RC supérieur à la norme. Mais, il y a un fort contrôle et une grande inhibition des affects.

Master 1 Staj Raporu